Om autoimmuna sjukdomar och blodprover

Autoimmuna sjukdomar uppstår när immunförsvaret börjar angripa kroppens egna vävnader som om de vore främmande. Normalt kan immunsystemet skilja mellan ”själv” och ”icke-själv” och riktar sina vapen, det vill säga antikroppar, T-celler och cytokiner mot infektioner och tumörceller. Vid autoimmunitet brister denna finstämda kontroll.

Det finns hundratals olika autoimmuna sjukdomar. Vissa drabbar en del av kroppen eller ett specifikt organ (till exempel sköldkörteln vid Hashimotos tyreoidit), medan andra är systemiska och kan påverka många olika organ (till exempel systemisk lupus erythematosus). Blodprover spelar en central roll både för att:

• påvisa att autoimmun aktivitet finns.
• hjälpa till att avgränsa vilken typ av sjukdom det rör sig om.
• samt för att följa sjukdomsaktivitet och behandlingseffekt över tid.

Varför uppstår autoimmuna sjukdomar?

Det är sällan en enda orsak, utan en kombination av:

• Genetisk predisposition. Vissa HLA-typer och andra gener ökar risken (till exempel HLA-B27 vid ankyloserande spondylit, HLA-DR3/DR4 vid typ 1-diabetes och SLE).
• Miljöfaktorer som infektioner, läkemedel, rökning, UV-ljus, hormonella faktorer, kost och tarmflora kan trigga eller modifiera sjukdomsförloppet hos genetiskt känsliga individer.
• Immunsystemets reglering. Balansen mellan aktiverande och dämpande signaler rubbas. Regulatoriska T-celler, komplement, cytokiner och checkpoints fungerar inte som de ska, vilket kan leda till att autoreaktiva B- och T-celler överlever och aktiveras.

Blodprover kan inte ”förklara” exakt varför just en individ fått en autoimmun sjukdom, men de kan ge ledtrådar om vilka delar av immunförsvaret som är mest aktiva.

Olika typer av autoimmuna sjukdomar

Autoimmuna sjukdomar kan drabba kroppen på flera olika sätt beroende på vilka vävnader immunförsvaret felaktigt riktar sig mot. Vissa sjukdomar är begränsade till ett specifikt organ, medan andra påverkar flera organsystem samtidigt eller uppträder som bredare inflammatoriska tillstånd med autoimmuna inslag.

Organ-specifika autoimmuna sjukdomar

I dessa fall riktas immunangreppet främst mot ett visst organ, till exempel vid:

• Autoimmun tyreoidit (Hashimotos och Graves) där autoantikroppar mot TPO (tyreoideaperoxidas), tyreoglobulin eller TSH-receptorn skapas.
• Typ 1-diabetes där angrepp mot de insulinproducerande betacellerna i pankreas sker.
• Celiaki, där immunförsvaret reagerar mot gluten och skadar tunntarmens slemhinna.
• Perniciös anemi där autoantikroppar mot intrinsic factor och parietalceller skapas, vilket ger B12-brist.
• Autoimmun hepatit med autoantikroppar mot levercellers strukturer.

Systemiska autoimmuna sjukdomar (bindvävssjukdomar)

Vid systemiska autoimmuna sjukdomar påverkas flera organsystem samtidigt, som hud, leder, njurar, lungor, nervsystem och blodkärl, till exempel:

• Systemisk lupus erythematosus (SLE) med ett mycket brett antikroppsspektrum inklusive antinukleära antikroppar (ANA), anti-dsDNA, anti-Sm, antifosfolipidantikroppar med flera. SLE påverkar hud, leder, blodbild, njurar och centrala nervsystemet.
• Reumatoid artrit (RA) som framför allt påverkar leder, men som kan vara systemisk. Relevanta blodprover är RF (reumatoid faktor), anti-CCP, CRP, sänkan, blodstatus och ibland ANA.
• Systemisk skleros (sklerodermi) där hud, lungor, kärl och ibland njurar påverkas. Blodprover som är relevanta är ANA, specifika antikroppar som anti-Scl-70 (topoisomeras I) och anti-centromer.
• Sjögrens syndrom. Här sker angrepp mot exokrina körtlar (främst saliv- och tårkörtlar). Blodprover som ANA, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, IgG, komplementfunktionstest och blodstatus är relevanta.
• Myositer (till exempel polymyosit och dermatomyosit) med angrepp mot muskelvävnad. Blodprover som är relevanta är kreatinkinas (CK), LD, myoglobin och olika myositspecifika antikroppar (till exempel Jo-1 som återfinns i ANA).

Inflammatoriska systemsjukdomar med autoimmuna inslag

Vissa sjukdomar anses ha en stark autoimmun komponent även om mekanismen inte är helt klarlagd, till exempel:

• Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) som ulcerös kolit och Crohns sjukdom.
• Psoriasis och psoriasisartrit.
• Vaskuliter som innebär blodkärlsinflammation med ANCA-antikroppar vid till exempel granulomatös polyangiit (GPA).

Här används ofta en kombination av blodprover (inflammationsmarkörer, autoantikroppar), endoskopi, vävnadsprover och bilddiagnostik.

Hur vanliga är autoimmuna sjukdomar i Sverige?

Autoimmuna sjukdomar är en stor och varierad grupp tillstånd och förekomsten i Sverige skiljer sig avsevärt mellan olika diagnoser där vissa är mycket vanliga, som Hashimotos tyreoidit, psoriasis och reumatoid artrit, medan andra är betydligt ovanligare som autoimmun hepatit, myositer och ANCA-associerade vaskuliter.

Typiska blodprovsfynd vid vanliga autoimmuna sjukdomar

Autoimmuna sjukdomar visar ofta typiska avvikelser i blodprover som speglar immunaktivering, inflammation, autoantikroppar och påverkan på specifika organ eller vävnader.

Hashimotos tyreoidit

Vid Hashimotos ses ofta förhöjda nivåer av TPO-antikroppar och ibland tyreoglobulinantikroppar. TSH är vanligtvis förhöjt, medan fritt T4 är sänkt. Kombinationen antyder autoimmun hypotyreos och speglar en successiv destruktion av sköldkörtelvävnad.

Celiaki

Celiaki påvisas främst genom transglutaminas-antikroppar (tTG-IgA) och ibland endomysiumantikroppar (EMA). Total IgA analyseras också för att utesluta IgA-brist. Vid aktiv sjukdom kan järnbrist, folat– eller B12-brist förekomma som uttryck för malabsorption.

Graves sjukdom

Graves karakteriseras av TSH-receptorantikroppar – TRAK – som stimulerar sköldkörteln. Blodprover visar ofta lågt TSH och förhöjt fritt T4 och/eller fritt T3. TPO-antikroppar kan även vara förhöjda.

Typ 1-diabetes

Autoantikroppar mot GAD, IA-2 eller ZnT8 är vanliga och kan stödja diagnosen. Glukos och HbA1c används för att bedöma metabol kontroll. C-peptid kan ge information om kvarvarande egen insulinproduktion.

Multipel skleros (MS)

Vid MS används blodprover främst för att utesluta andra orsaker. Oligoklonala band (specifika antikroppar) i likvor (cerebrospinalvätskan som omger hjärnan och ryggmärgen) är ett viktigt fynd, men serum-IgG och inflammatoriska markörer kan bidra till bedömningen vid misstänkt sjukdom.

Perniciös anemi

Förekomst av intrinsic factor-antikroppar eller parietalcellsantikroppar är typiskt. B12, holotranskobalamin, homocystein och metylmalonat används för att bedöma graden av B12-brist. Blodstatus visar ofta makrocytär anemi.

Addisons sjukdom

Autoantikroppar mot 21-hydroxylas är vanliga. Kortisol är lågt och ACTH förhöjt. Elektrolytrubbningar som hyponatremi och hyperkalemi kan förekomma vid binjurebarksvikt.

Autoimmun hepatit

Typiska fynd är förhöjda transaminaser (ALAT, ASAT), förhöjt IgG samt autoantikroppar som ANA, SMA (glattmuskelantikroppar) eller LKM-antikroppar. Dessa speglar immunmedierad leverinflammation.

Reumatoid artrit (RA)

RA ger ofta förhöjt CRP och SR, vilket speglar inflammationen. Reumatoid faktor (RF) och anti-CCP är vanliga autoantikroppar. Blodstatus visar ibland normocytär anemi eller reaktiv trombocytos.

Sjögrens syndrom

ANA är ofta positivt och anti-SSA/Ro och anti-SSB/La är typiska antikroppar. IgG är ofta förhöjt. Cytopenier som lätt anemi eller leukopeni kan förekomma.

Systemisk lupus erythematosus (SLE)

ANA är alltid centralt. Anti-dsDNA och anti-Sm är mer specifika. Lågt C3 och C4 speglar pågående immunaktivering. Blodstatus kan visa anemi, leukopeni och trombocytopeni. Proteinuri och höjt kreatinin tyder på njurengagemang.

Systemisk skleros

ANA är ofta positivt. Anti-Scl-70 eller anti-centromer är viktiga markörer och kan spegla sjukdomens undergrupper. Vid lungengagemang kan inflammations- och fibrosmarkörer vara påverkade.

Myositer (polymyosit, dermatomyosit)

Förhöjda muskelenzymer som CK, LD och myoglobin är typiska. Myositspecifika antikroppar, till exempel anti-Jo-1, kan stödja diagnosen.

Psoriasis

Blodprover visar oftast inga specifika autoantikroppar, men CRP kan vara lätt förhöjt vid systemisk inflammation. Psoriasis är framför allt en klinisk diagnos.

Psoriasisartrit

Inflammationsmarkörer som CRP och sänkan kan vara förhöjda. RF och anti-CCP är vanligtvis negativa, vilket hjälper till att skilja tillståndet från RA.

Ulcerös kolit och Crohns sjukdom

CRP och sänkan är ofta förhöjda vid aktiv sjukdom. Anemi, järnbrist och B12- eller folatbrist kan förekomma vid malabsorption eller blodförlust. IBD är en klinisk och endoskopisk diagnos där blodprover kompletterar helhetsbilden.

ANCA-associerade vaskuliter (t.ex. GPA, MPA)

ANCA-antikroppar mot PR3 eller MPO är centrala diagnostiska markörer. CRP och SR är oftast förhöjda. Njurinflammation ger proteinuri, hematuri och stigande kreatinin.

Blodmarkörer som används vid autoimmuna sjukdomar

Generella inflammationsmarkörer

Många grundläggande blodprover används vid alla typer av autoimmuna sjukdomar, både i utredning och uppföljning, till exempel:

• CRP (C-reaktivt protein) som är ett akutfasprotein från levern som stiger vid inflammation, särskilt bakteriella infektioner, men också vid aktiva autoimmuna sjukdomar. CRP hjälper till att bedöma hur aktiv inflammationen är, men är ospecifikt för orsak.
• SR (sänkan) som är ett mått på hur snabbt erytrocyter sjunker i ett provrör. Sänkan är förhöjd vid långvarig eller systemisk inflammation, till exempel RA, SLE, vaskuliter och myelom. SR är långsammare än CRP, men kan ibland bättre spegla kronisk aktivitet.
• Blodstatus med differentialräkning. Hemoglobin, vita blodkroppar och trombocyter påverkas ofta vid autoimmun sjukdom, antingen av själva sjukdomen (till exempel autoimmun hemolytisk anemi eller trombocytopeni) eller av behandlingen (till exempel benmärgspåverkan av cytostatika, metotrexat eller azatioprin). Avvikelser kan ge ledtrådar om immunmedierad cytopeni, inflammation, infektion eller sekundära komplikationer.
• Ferritin och andra akutfasproteiner. Ferritin är både järnlager och akutfasprotein som ofta ökar vid inflammatorisk aktivitet (vilket kan maskera underliggande järnbrist).

Autoantikroppar, ”fingeravtryck” för autoimmunitet

Autoantikroppar är antikroppar riktade mot kroppens egna strukturer (antigen). De är centrala markörer vid autoimmuna sjukdomar och utredningar.

ANA (antinukleära antikroppar)

ANA är en grupp antikroppar mot strukturer i cellkärnan som är vanliga vid SLE, Sjögrens syndrom, systemisk skleros, blandad bindvävssjukdom (MCTD), myosit och vissa läkemedelsutlösta syndrom. Ett positivt ANA är inte liktydigt med sjukdom då svagt positiva ANA kan ses hos friska, särskilt äldre. Vid positiv ANA går man ofta vidare med ENA-profil (extraherbara nukleära antigen) för att specificera vilka antikroppar som finns. Exempel på specifika ANA/ENA är:

• Anti-dsDNA som är starkt kopplad till SLE, särskilt njurengagemang.
• Anti-Sm som är relativt specifik för SLE.
• Anti-SSA/Ro och anti-SSB/La som förekommer vid Sjögrens syndrom, men också vid SLE och hos gravida vid risk för neonatal lupus.
• Anti-RNP ses vid MCTD och SLE.
• Anti-Scl-70 ses vid diffus systemisk skleros.
• Anti-centromer ses vid begränsad systemisk skleros (CREST-syndrom).

ANCA (antikroppar mot neutrofila cytoplasmiska antigen)

ANCA är en viktig markör vid vaskuliter och framförallt vid de två huvudtyperna:

• PR3-ANCA (c-ANCA) som är vanlig vid granulomatös polyangiit (GPA).
• MPO-ANCA (p-ANCA) vid mikroskopisk polyangiit (MPA) och vissa andra vaskuliter.

ANCA hjälper till att styrka diagnos och följs ofta över tid, tillsammans med njurprover, urinstatus och inflammationsmarkörer.

RF och anti-CCP (ACPA) vid reumatoid artrit

Reumatoid faktor (RF) är en autoantikropp mot Fc-delen av IgG och förekommer vid reumatoid artrit (RA), men även vid andra sjukdomar och ibland hos friska äldre.

Anti-CCP (ACPA) är antikroppar mot citrullinerade peptider och är mer specifik för RA, ofta kopplade till mer aggressiv sjukdom och erosiva ledsjukdomar.

När båda är positiva ökar sannolikheten för RA, särskilt tillsammans med kliniska tecken på ledinflammation. Läs mer om blodprov för RF och anti-CCP.

Organspecifika antikroppar

Vid flera autoimmuna sjukdomar riktas immunförsvaret mot ett enskilt organ, vilket gör att specifika autoantikroppar kan fungera som viktiga diagnostiska markörer.

Vid sjukdomar i sköldkörteln förekommer exempelvis antikroppar mot tyreoideaperoxidas (TPO-Ak), tyroglobulin samt TSH-receptorn (TRAK), vilket ses vid Hashimotos tyreoidit och Graves sjukdom.

Autoimmun påverkan på magslemhinnan kan påvisas genom intrinsic factor-antikroppar och parietalcellsantikroppar, som är typiska fynd vid perniciös anemi och leder till B12-brist.

Vid typ 1-diabetes angrips de insulinproducerande betacellerna i pankreas, och sjukdomen kan styrkas genom autoantikroppar som GAD-Ak, IA-2-Ak och ZnT8-Ak.

Även levern kan drabbas av organspecifik autoimmunitet, där antikroppar som SMA, LKM och SLA/LP förekommer vid autoimmun hepatit. Vid allvarliga och mer ovanliga tillstånd som Goodpastures syndrom riktas immunförsvaret mot njurens och lungornas basalmembran, vilket kan påvisas genom anti-GBM-antikroppar. Dessa organspecifika antikroppar hjälper till att identifiera vilken vävnad som är drabbad och utgör ofta en central del av diagnostiken vid autoimmuna sjukdomar.

Komplementfaktorer

Komplementsystemet är en viktig del av det medfödda immunförsvaret och består av ett nätverk av proteiner i blodet som aktiveras för att bekämpa infektioner och rensa bort immunkomplex. Vid flera autoimmuna sjukdomar, särskilt de som präglas av immunkomplexbildning, kan komplementsystemet aktiveras i så hög grad att nivåerna av vissa komplementfaktorer sjunker.

I blodprov mäts ofta C3 och C4, två centrala komponenter i komplementkaskaden. Låga nivåer är typiska vid aktiv SLE, framför allt när njurarna är påverkade, eftersom komplement då förbrukas i den inflammatoriska processen. För att bedöma om komplementets klassiska aktiveringsväg fungerar som den ska används även CH50, ett funktionstest som visar om systemet är intakt eller uttömt.

Medfödda brister i komplementproteiner är ovanliga, men kan öka risken för SLE-liknande autoimmuna tillstånd och göra individen mer mottaglig för vissa infektioner. Komplementanalys utgör därför ett värdefullt stöd vid utredning av autoimmuna sjukdomar samt vid bedömning av sjukdomsaktivitet.

Cytokiner

Cytokiner är signalproteiner som styr och reglerar immunsystemets aktivitet. I den kliniska vardagen används cytokinanalyser sällan som rutinprov, men de kan vara värdefulla inom forskning eller i särskilda utredningar där man vill förstå mer komplexa immunologiska processer. Vid behov kan nivåer av olika interleukiner som IL-2, IL-6 och IL-17, samt TNF-alfa och olika interferoner analyseras.

Mätning av cytokiner kan ge en mer detaljerad bild av hur aktiverat immunsystemet är, och i vissa fall bidra till att förklara varför en patient svarar, eller inte svarar, på behandling med biologiska läkemedel som riktar sig mot specifika inflammatoriska signalvägar, exempelvis TNF-hämmare eller IL-6-blockad.

Blodprover som visar organskada och organfunktion

Autoimmuna sjukdomar orsakar ofta vävnadsskada som en följd av den inflammatoriska processen. Därför är organspecifika blodprover viktiga som komplement till inflammationsmarkörer och autoantikroppar. Även om dessa tester inte är ”autoimmuna markörer” i sig ger de viktig information om hur olika organ eventuellt påverkats.

Njurar

Prover som kreatinin, cystatin C, eGFR och elektrolyter används för att bedöma njurfunktion. Urinstatus med analys av albumin, blod, protein och mikroskopiskt sediment är särskilt betydelsefull vid vaskuliter, SLE och andra former av glomerulonefrit.

Lever

Proverna ALAT, ASAT, ALP, GGT, bilirubin, samt albumin och PK/INR används för att värdera både levercellskada och leverns syntesförmåga. De är viktiga vid utredning av autoimmun hepatit och vid uppföljning av läkemedelspåverkan.

Muskler

Markörer som CK, LD och myoglobin speglar muskelskada och är centrala vid misstanke om inflammatoriska myopatier som polymyosit och dermatomyosit.

Leder

Vid ledengagemang kan ledvätskeanalys ge värdefull information om celltal, kristaller och eventuell infektion. Det är inte ett blodprov, men ofta ett viktigt komplement vid oklara artriter.

Sköldkörtel

För att bedöma sköldkörtelfunktionen används TSH och fritt T4 (ibland även fritt T3). Autoantikroppar som TPO– och TRAK-antikroppar kan förklara bakomliggande autoimmun orsak.

Lungor och hjärta

Det finns inga enskilda blodprover som fångar allt engagemang i lungor eller hjärta, men markörer som NT-proBNP, troponin, D-dimer och blodgaser kan användas vid misstanke om komplikationer som hjärtmuskelpåverkan, lunginflammation, embolier eller svår autoimmun inflammation.

Dessa organspecifika analyser ger en bredare helhetsbild av sjukdomens påverkan och är viktiga både för diagnostik och uppföljning.

Begränsningar med blodprover vid autoimmuna sjukdomar

Trots att det finns ett stort batteri av blodmarkörer finns flera viktiga begränsningar:

• Ingen enskild markör är helt specifik, de flesta autoantikroppar kan ses vid flera sjukdomar eller hos en liten andel friska.
• Titer betyder inte alltid svårighetsgrad, en hög nivå kan tala för aktiv sjukdom, men det finns undantag.
• Laboratoriemetoder varierar då olika laboratorier använder olika metoder och referensintervall, vilket påverkar jämförbarhet.
• Tidsaspekt då autoantikroppar kan uppträda flers år innan symtom, vilket gör tolkningen vid ospecifika besvär svår.

Därför är det centralt att blodprover alltid tolkas i sitt sammanhang av läkare med erfarenhet av autoimmuna sjukdomar.

Källor

Sahlgrenska – Om autoimmuna reumatiska sjukdomar.

Karolinska Institutet – När kroppen angriper sig själv.

Karolinska Institutet – Kroppen runt om autoimmunitet

1177.se – Om systemisk lupus erythematosus

Socialstyrelsen.se – Om Addisons sjukdom

Svensk Reumatologi