Värktabletter och blodvärden – hur påverkas kroppen?

Värktabletter är bland de vanligaste läkemedlen i Sverige. De används vid huvudvärk, muskelvärk, feber och inflammatoriska tillstånd. De flesta är säkra vid korrekt dosering, men olika typer av smärtstillande läkemedel påverkar kroppen på olika sätt. Vissa kan även påverka blodvärden, särskilt leverprover, njurprover och blodets koagulation. Vi går igenom de vanligaste värktabletterna, när de bör undvikas och vad som är viktigt att känna till inför ett blodprov. Artikeln tar upp de aktiva substanserna paracetamol, NSAID, ASA och kodein.

Vilken aktiv substans innehåller värktabletter?

De vanligaste receptfria värktabletterna i Sverige innehåller:

• Paracetamol (Alvedon, Panodil).
• NSAID (ibuprofen, naproxen, diklofenak).
• Acetylsalicylsyra (ASA) (Aspirin eller Magnecyl).

Det finns även kombinationsläkemedel med kodein, till exempel Citodon och Panocod, men de är receptbelagda. Substanserna skiljer sig åt i verkningsmekanism, biverkningar och påverkan på blodvärden. Nedan kan du läsa mer om de olika aktiva substanserna.

Vad är paracetamol och när används det?

Paracetamol är smärtstillande och febernedsättande men saknar tydlig antiinflammatorisk effekt. Det är förstahandsval vid tillfällig smärta och feber enligt svenska behandlingsrekommendationer. Paracetamol verkar centralt i nervsystemet. Vid normal dosering är det skonsamt mot mage och påverkar inte blodets koagulation. Det finns risk för leverpåverkan vid höga doser eller långvarigt bruk och en överdos kan orsaka allvarlig leverskada.

Vem bör vara försiktig med paracetamol?

Paracetamol bör användas med försiktighet vid:

• Känd leversjukdom.
• Hög alkoholkonsumtion.
• Undernäring.

Graviditet och paracetamol

Vid graviditet räknas paracetamol som förstahandsval vid behov av smärtlindring, men det ska användas i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid.

Påverkar paracetamol blodvärden?

Vid normal användning påverkas blodvärden sällan. Vid hög dos eller överdos kan man se förhöjda levervärden (ALAT, ASAT) och förlängt PK(INR) vid allvarlig leverskada.

Läs mer om leverprov.

Läs mer om prover kopplat till blodbild.

Vad är NSAID och när används det?

NSAID är smärtstillande, febernedsättande och antiinflammatoriska läkemedel. Ibuprofen, naproxen och diklofenak är exempel på olika aktiva substanser som tillhör samma läkemedelsgrupp: NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel). NSAID används vid inflammatorisk smärta som ledvärk och muskelinflammation. De olika substanserna har liknande verkningsmekanism men skiljer sig åt i styrka, verkningstid och biverkningsprofil.  Alla tre hämmar COX-enzymer vilket leder till minskad inflammation och smärta och de kan påverka njurfunktion, mage, blodtryck och koagulation. De räknas som NSAID men är inte samma läkemedel. Ibuprofen är mildare men har kortare verkningstid och är ofta förstahandsval vid tillfällig smärta. Naproxen har längre verkningstid och diklofenak har kraftigare antiinflammatorisk effekt men innebär en något högre risk för hjärta och kärl jämfört med naproxen.

Läs om njurtest.

Läs om alla blodprover inom ”Mage & Tarm”.

Mät blodtryck

Läs mer om Koagulationstest.

Hur påverkar NSAID kroppen?

NSAID hämmar prostaglandinsyntesen, det minskar inflammation men påverkar även magslemhinna, njurar och blodplättar. Vid långvarigt bruk eller användning av höga doser ökar risken för biverkningar. Det gäller särskilt påverkan på njurfunktionen, där kreatinin kan stiga och eGFR sjunka. Risken för magblödning ökar, särskilt hos äldre eller vid samtidig behandling med blodförtunnande läkemedel. Vissa personer kan få förhöjda levervärden. NSAID kan även påverka blodtrycket och bidra till en försämrad blodtryckskontroll hos personer med hypertoni. Kortvarig användning i rekommenderad dos hos i övrigt friska personer leder däremot sällan till tydliga förändringar i blodvärden eller allvarliga komplikationer. Man ska inte kombinera olika NSAID-substanser samtidigt. Det ökar risken för biverkningar utan att ge bättre smärtlindring.

Läs mer om Lever & Njurtest.

Hur påverkar NSAID blodvärden?

NSAID kan påverka njurvärden, levervärden, inflamationsmarkörer samt blodets förmåga att koagulera. Nedan kan du läsa mer.

• Njurfunktion

NSAID kan minska blodflödet i njurarna. Det kan leda till förhöjt kreatinin och sänkt eGFR. Risken är störst hos äldre och personer med underliggande sjukdom. Här kan du läsa om Njurtestet. Läs mer om Elektrolyter – viktigt för vätskebalans, muskelfunktion, nervsignaler och njurfunktion

• Leverfunktion

Lätt förhöjda levervärden till exempel ASAT och ALAT, kan förekomma vid användning av NSAID läkemedel.

Se alla blodprover inom ”Lever & Njure”.

• Inflammationsmarkörer

NSAID kan ge lägre nivåer av CRP och SR. Vid pågående behandling kan inflammation därför döljas i blodprov. Läs om blodprovet ”CRP, högkänsligt”.

NSAID och blodets förmåga att koagulera

NSAID påverkar blodets koagulation genom att hämma enzymet cyklooxygenas (COX), vilket minskar bildningen av tromboxan A2. Tromboxan A2 är en signalsubstans som behövs för att blodplättarna, trombocyterna, ska aktiveras och klumpa ihop sig vid en blödning.

När denna process hämmas försämras trombocyternas förmåga att bilda en stabil blodpropp. Effekten av NSAID är dock reversibel, vilket innebär att trombocyternas funktion återhämtar sig när läkemedlet har lämnat kroppen. Detta skiljer sig från acetylsalicylsyra, som ger en mer långvarig påverkan under hela trombocytens livslängd. Den tillfälliga hämningen kan leda till en något ökad blödningsbenägenhet. Risken är större hos personer som samtidigt behandlas med blodförtunnande läkemedel eller lågdos-ASA, samt hos äldre och personer med magsår eller tidigare magblödning. Vid hög dos eller långvarig användning ökar risken ytterligare, särskilt för blödningar från mag-tarmkanalen.

Hos i övrigt friska personer som använder NSAID kortvarigt i rekommenderad dos är påverkan på koagulationen oftast begränsad och ger sällan kliniskt betydelsefulla problem. Inför operation eller vissa medicinska ingrepp kan det ändå vara aktuellt att göra uppehåll några dagar före ingreppet för att minska risken för blödning.

NSAID påverkar inte PK(INR) på samma sätt som warfarin, men den nedsatta trombocytfunktionen kan vara relevant vid utredning av blödningsbesvär eller inför planerad kirurgi.

Vem bör undvika eller vara försiktig med NSAID?

NSAID bör undvikas eller användas med försiktighet vid:

• Njursjukdom.
• Hjärtsvikt eller hjärt-kärlsjukdom.
• Magsår eller tidigare magblödning.
• Samtidig behandling med blodförtunnande läkemedel.
• Hög ålder.
• Vätskebrist.

Graviditet och NSAID – ibuprofen, naproxen och diklofenak

Vid graviditet ska NSAID undvikas under tredje trimestern. Efter graviditetsvecka 20 rekommenderas försiktighet eftersom läkemedlet kan påverka fostrets njurfunktion och fostervattenmängd.

Äter du NSAID och ska ta blodprov?

Om du kan undvika att ta höga doser innan provtagning är det att föredra, om det inte är medicinskt nödvändigt. Var medveten om att regelbundet bruk kan påverka dina blodvärden och var extra uppmärksam gällande eventuell påverkan på njur- eller levervärden.

Vad är acetylsalicylsyra (ASA) och när används det?

Acetylsalicylsyra, förkortat ASA, är ett läkemedel som har använts i över hundra år och tillhör även den gruppen NSAID. Effekten är dosberoende. I högre doser används ASA som smärtstillande, febernedsättande och antiinflammatoriskt läkemedel vid till exempel huvudvärk och muskelvärk. I låg dos används det främst som blodproppsförebyggande behandling. Då ges det ofta dagligen till personer som haft hjärtinfarkt, stroke eller har annan ökad risk för blodpropp. Vanliga läkemedel som innehåller acetylsalicylsyra är Aspirin och Magnecyl i högre doser samt Trombyl i lågdosform.

Vad kan ASA påverka i kroppen?

ASA hämmar enzymet cyklooxygenas, vilket leder till minskad bildning av tromboxan A2. Tromboxan A2 är en signalsubstans som behövs för att trombocyterna ska aktiveras och klumpa ihop sig vid en kärlskada. Genom att blockera denna process försämras trombocyternas förmåga att bilda blodpropp. Effekten är irreversibel, vilket innebär att varje enskild trombocyt som påverkas förblir hämmad under hela sin livslängd, cirka 7–10 dagar. Det är denna mekanism som gör lågdos-ASA effektivt för att förebygga blodpropp, men den innebär också en ökad risk för blödning.

Utöver effekten på trombocyterna kan ASA i högre doser påverka magslemhinnan och öka risken för magbesvär och blödning. Vid långvarig användning kan små, ibland omärkta blödningar från mag-tarmkanalen förekomma, vilket i vissa fall kan leda till järnbrist eller sänkt hemoglobinvärde. Därför kan blodstatus och järnmarkörer vara relevanta att kontrollera vid långvarig behandling.

Påverkar ASA blodvärden?

Ja, ASA påverkar blodets förmåga till koagulation som kan mätas genom blodprovet PK (INR) och APT-tid. Även trombocytfunktion kan påverkas. Långvarig användning kan orsaka små blödningar från mag-tarmkanalen vilket kan leda till ett sänkt Hb och lågt ferritin.

När bör acetylsalicylsyra (ASA) undvikas?

Acetylsalicylsyra bör undvikas hos personer med pågående eller tidigare magsår, eftersom läkemedlet kan irritera magslemhinnan och öka risken för blödning. Det ska även användas med stor försiktighet, eller undvikas helt, vid kända blödningssjukdomar eftersom det hämmar trombocyternas funktion och därmed försämrar blodets förmåga att levra sig. Personer som behandlas med antikoagulantia, såsom warfarin eller andra blodförtunnande läkemedel, löper ökad risk för blödning om ASA används samtidigt. Kombinationen bör därför endast ske efter medicinsk bedömning av läkare.

ASA ska inte ges till barn och ungdomar med feber, särskilt vid virusinfektioner, på grund av risken för Reyes syndrom. Reyes syndrom är ett sällsynt men allvarligt tillstånd som kan orsaka akut leverpåverkan och hjärnödem.

ASA och graviditet

Under graviditet ska ASA generellt undvikas i högre doser, särskilt under tredje trimestern. I slutet av graviditeten kan läkemedlet påverka fostrets cirkulation och öka risken för blödning hos både den gravida och barnet vid förlossningen. Lågdos-ASA kan i vissa fall ordineras av läkare under graviditet, exempelvis vid ökad risk för preeklampsi, men detta ska alltid ske under medicinsk övervakning.

Vad är kodein och när används det?

Kodein är en svag opioid som kombineras med paracetamol, kodein omvandlas delvis till morfin i levern och används vid måttlig smärta. Effekten varierar mellan individer och vanliga biverkningar är trötthet och förstoppning. Kodein bör undvikas om man har andningspåverkan, svår leversjukdom och bör ej ges till barn. Kodein påverkar sällan blodvärden direkt, men leverpåverkan kan ses via paracetamolinnehållet vid höga doser. Värktabletter med kodein är receptbelagda.

Kodein vid amning och graviditet

Om man ammar eller är gravid bör man använda det med stor försiktighet och endast om en läkare har bedömt att det är nödvändigt. Helst ska det undvikas helt, men det kan finnas situationer där läkaren gör bedömningen att det ändå ska förskrivas.

Kan man kombinera olika värktabletter?

I vissa fall kan olika typer av värktabletter kombineras, men det ska ske med kunskap om hur de verkar och vilka risker som finns. Rekommendationer från svenska behandlingsriktlinjer och information från 1177 betonar att man bör följa doseringsanvisningar noggrant och undvika onödiga kombinationer.

Paracetamol och NSAID

Paracetamol och NSAID (till exempel ibuprofen eller naproxen) verkar via olika mekanismer. De kan därför kombineras vid tillfällig smärta om enbart ett läkemedel inte ger tillräcklig effekt. Detta kan ge bättre smärtlindring utan att man behöver öka dosen av det ena läkemedlet. Det är dock viktigt att inte överskrida maxdygnsdos för något av läkemedlen, vara försiktig vid njursjukdom, leversjukdom, hjärt-kärlsjukdom eller magsår samt att undvika NSAID under senare delen av graviditet. Vid regelbundet behov av att kombinera olika värktabletter bör man rådgöra med vårdpersonal.

Kombination av flera NSAID

Man ska inte kombinera två olika NSAID, till exempel ibuprofen och naproxen. Effekten blir inte bättre, men risken för biverkningar ökar, särskilt risken för magblödning, njurpåverkan och blodtrycksstegring.

NSAID och ASA

Personer som behandlas med lågdos acetylsalicylsyra (till exempel Trombyl) bör vara försiktiga med NSAID. Vissa NSAID kan motverka den blodproppsförebyggande effekten och samtidigt öka risken för blödning. Detta bör diskuteras med en läkare.

Paracetamol och ASA

Paracetamol kan i regel kombineras med lågdos-ASA, men man ska vara uppmärksam på total läkemedelsbelastning och eventuell blödningsrisk.

Kombinationsläkemedel med kodein och paracetamol

Läkemedel som innehåller kodein innehåller ofta även paracetamol. Man ska därför inte ta ytterligare paracetamol samtidigt, eftersom risken för oavsiktlig överdos och leverpåverkan ökar.

Sammanfattning

De flesta värktabletter är säkra när de används enligt rekommendation, men vissa personer behöver vara extra försiktiga. Paracetamol påverkar främst levern vid höga doser eller långvarigt bruk. NSAID kan påverka njurfunktion, levervärden, inflammationsmarkörer som CRP samt blodets koagulation, och bör användas med försiktighet vid njur-, lever- eller hjärtsjukdom. ASA påverkar blodets levringsförmåga och kan vid långvarig användning bidra till järnbrist genom små, blödningar som inte märks. Gravida bör undvika NSAID och ASA under senare delen av graviditeten. När det gäller kombinationer kan paracetamol och NSAID i vissa fall användas tillsammans under kort tid, men två olika NSAID ska inte kombineras och man måste alltid hålla sig inom rekommenderad maxdos. Personer som använder blodförtunnande läkemedel, är gravida eller har njur-, lever- eller hjärtproblem bör vara särskilt försiktiga och rådgöra med vården.

Källor

Läkemedelsverket – Behandlingsrekommendationer för smärta

1177 Vårdguiden – Smärtstillande läkemedel

Socialstyrelsen – Nationella riktlinjer

FASS – Produktresuméer för paracetamol, ibuprofen, ASA och kodein

EMA (European Medicines Agency) – NSAID safety review

Läkemedelsverket – NSAID och graviditet

1177 – Smärtstillande läkemedel under graviditet

EMA – NSAID use in pregnancy (week 20 warning)

Läkemedelsverket – Råd om smärtbehandling