Om atrofisk gastrit och perniciös anemi

Atrofisk gastrit är en kronisk inflammation i magsäcken där körtelceller förtvinar, vilket minskar produktionen av saltsyra och intrinsic factor. Det leder till sämre upptag av vitamin B12 och andra näringsämnen. Sjukdomen kan vara autoimmun eller orsakad av långvarig Helicobacter pylori-infektion och ger ofta diffusa magbesvär samt risk för bristtillstånd.

Perniciös anemi är en form av B12-bristanemi som uppstår när intrinsic factor saknas, vilket gör att vitaminet inte kan tas upp normalt. Resultatet blir megaloblastisk anemi med trötthet, blekhet och ibland neurologiska symtom.

Vad är atrofisk gastrit?

Atrofisk gastrit är en kronisk inflammation i magsäckens slemhinna som med tiden leder till atrofi (förtvining) av de sekretoriska körtlarna, framför allt i corpus och fundus. Parietalcellerna, som normalt producerar saltsyra och intrinsic factor, minskar i antal, vilket orsakar lägre syrasekretion (hypoklorhydri eller achlorhydri) och reducerad produktion av intrinsic factor.

Eftersom intrinsic factor är nödvändig för upptag av vitamin B12 i tarmen kan brist utvecklas, och andra komplikationer kan uppstå. Vid längre tids sjukdom ersätts ofta magsäckens körtelvävnad med fibros eller med celler som liknar tarmceller, en process som kallas intestinal metaplasi. Atrofisk gastrit har huvudsakligen en autoimmun orsak eller är relaterad till långvarig Helicobacter pylori-infektion.

Autoimmun atrofisk gastrit

Autoimmun atrofisk gastrit (eller autoimmune metaplastic atrophic gastritis, AMAG/EAG) innebär att immunförsvaret angriper magsäckens parietalceller och/eller intrinsic factor. Detta leder till progressiv förlust av parietalceller/intrinsic factor och slutligen påverkan på B12‐upptaget.

Helicobacter pylori-infektion

H. pylori-relaterad atrofisk gastrit innebär att infektion och kronisk inflammation orsakar skador över tid. Den kan vara multifokal och involvera både antrum och corpus/fundus.

Utöver dessa två riktlinjer finns det faktorer som kan modulera risken eller förloppet, exempelvis högt saltintag, rökning, läkemedel, hög alkoholkonsumtion eller andra miljöstörningar kan göra slemhinnan mer sårbar och påverka hur snabbt skada utvecklas.

Symptom

Symtomen på atrofisk gastrit är ofta vaga och utvecklas långsamt, vilket gör att många personer är asymptomatiska under lång tid. Men med tiden, när magens slemhinna förändras och sekretorisk funktion (syra, enzymer, intrinsic factor) försämras, kan följande symtom uppträda:

• Matsmältningsbesvär som obehagskänsla i övre buken, tyngdkänsla, uppblåsthet och gaser.
• Illamående eller lätt illamående, eventuellt med kräkningar.
• Minskad aptit och ibland viktminskning.
• Långsamt ökande känsla av fullhet, särskilt efter måltid.
• Dyspepsi (sura uppstötningar, halsbränna).
• Smärta eller obehag i epigastriet (övre magregionen).
• Järnbrist (anemi) som ger trötthet, blekhet och yrsel.
• Om autoimmun komponent finns: B12-brist med neurologiska symptom som stickningar, domningar, balansproblem, muskelsvaghet.
• Glossit (öm, slät, röd tunga) kan förekomma vid samtidig B12-brist.
• Kognitiva symtom i vissa fall som koncentrationssvårigheter, minnesproblem och humörpåverkan.

Vad är perniciös anemi?

Perniciös anemi är en typ av makrocytär anemi som orsakas av en brist på vitamin B12 på grund av otillräcklig produktion eller funktion av intrinsic factor. Intrinsic factor är ett protein som behövs för att binda B12 i magsäcken och möjliggöra dess absorption i ileum (en del av tunntarmen). Utan tillräckligt intrinsic factor kan B12‐upptaget från kosten inte ske normalt, vilket leder till B12‐brist och i förlängningen till perniciös anemi. De karakteristiska dragen hos perniciös anemi inkluderar:

• Makrocytär (ofta megaloblastisk) anemi vilket innebär att de röda blodkroppar blir stora och omogna.
• Blodprov som visar låga nivåer av B12, ofta förhöjda nivåer av homocystein och metyloxalat (methylmalonat) vilket indikerar funktionell B12-brist.
• Neurologiska symptom kan förekomma som domningar, stickningar, balansproblem, muskelsvaghet och ibland påverkan på nervsystemet om bristen varar länge.

Symptom

Eftersom perniciös anemi ofta utvecklas långsamt kan den initiala fasen vara relativt asymptomatisk eller ge vaga symtom, vilket gör att diagnosen ibland sätts sent. Kliniskt kännetecknas perniciös anemi av:

• Hematologiska förändringar med onormal blodbild med stora, omogna röda blodkroppar (makrocyter/megaloblaster), lågt hemoglobin och ibland påverkan även på vita blodkroppar och trombocyter.
• Allmänna symtom på anemi som trötthet, svaghet, andfåddhet, yrsel, blek hud och hjärtklappning.
• Neurologiska och sensoriska symtom som domningar eller stickningar (parestesier) i händer och fötter, balans- och gångsvårigheter, nedsatt känsel, muskelsvaghet och påverkan på reflexer. Om bristen är långvarig kan neurologiska skador bli permanenta.
• Andra symptom som en inflammerad, slät eller öm tunga (glossit), aptitlöshet, magbesvär som obehag eller matsmältningsproblem, viktminskning samt kognitiva symptom som minnesstörning, koncentrationssvårigheter eller förvirring.

Hur hänger atrofisk gastrit och perniciös anemi ihop?

Perniciös anemi kan ses som ett sent stadie i förloppet vid autoimmun atrofisk gastrit (autoimmun metaplastisk atrofisk gastrit, AMAG). Följande process beskriver hur utvecklingen brukar gå till:

1. Autoimmun attack på magslemhinnan. Vid autoimmun atrofisk gastrit riktar immunförsvaret sig mot parietalceller och/eller intrinsic factor via autoantikroppar. Detta leder till en gradvis skada och förlust av de celler som är nödvändiga för produktion av magsyra och intrinsic factor.
2. Minskad produktion av saltsyra (hypoklorhydri/achlorhydri). När antalet parietalceller sjunker, minskar produktionen av saltsyra. Den lägre surheten i magen försämrar frisättningen av vitamin B12 från födan, påverkar upptaget av järn och kan öka risken för bakteriell överväxt i magsäcken.
3. Brist på intrinsic factor. Parietalceller är också ansvariga för produktion av intrinsic factor. Om det inte finns tillräckligt med intrinsic factor kan B12 i maten inte binda IF och transporteras till tunntarmen (ileum) där upptaget normalt sker.
4. Vitamin B12-brist som leder till megaloblastisk anemi. När upptaget av B12 är tillräckligt nedsatt under lång tid töms kroppens depåer. Detta leder till en karakteristisk anemi med stora, omogna röda blodkroppar (megaloblastisk anemi). I många fall påverkas även vita blodkroppar och trombocyter.
5. Neurologiska effekter och andra komplikationer. Vitamin B12 är viktig för nervsystemets funktion (t.ex. myelinsyntes och nervledningshastighet). Brist kan leda till neurologiska symptom och om skadan fortskrider obehandlad kan dessa skador bli permanenta. Patienter med atrofisk gastrit och perniciös anemi är också i ökad risk för magcancer och neuroendokrina tumörer i magsäcken.

Leder atrofisk gastrit orsakad av h. pylori till perniciös anemi?

”Perniciös anemi” definieras i klassisk mening som en B12-brist-anemi som beror på brist eller dysfunktion av intrinsic factor, oftast till följd av autoimmun skada på parietalceller eller autoantikroppar mot intrinsic factor.

Atrofisk gastrit orsakad av H. pylori leder inte i lika stor utsträckning till perniciös anemi som autoimmun atrofisk gastrit. Forskning visar att patienter med autoimmun gastrit har betydligt högre risk för vitamin B12-brist och därmed perniciös anemi än de med icke-autoimmun (H. pylori-relaterad) atrofisk gastrit. Samtidigt finns studier som visar att H. pylori kan vara associerad med antikroppar mot parietalceller eller intrinsic factor och bidra till B12-brist hos vissa individer, men sambandet är osäkert.

Hur upptäcks och utreds dessa tillstånd?

För att diagnostisera atrofisk gastrit och perniciös anemi krävs en kombination av klinisk bedömning, laboratorieanalyser och ibland endoskopiska undersökningar med vävnadsprover. Eftersom symtomen ofta är diffusa och utvecklas långsamt är det viktigt att kombinera olika metoder för att få en korrekt bild.

Klinisk anamnes och symtom

Patienter beskriver ofta trötthet, blek eller lätt gul hudton (orsakad av anemi eller lätt ikterus), matsmältningsbesvär, nedsatt aptit och ibland diffusa obehag i övre delen av buken. Neurologiska symtom som stickningar, domningar, balansproblem eller kognitiva svårigheter kan förekomma vid långvarig B12-brist. Viktiga riskfaktorer är förekomst av andra autoimmuna sjukdomar (till exempel autoimmun tyroidit eller diabetes typ 1), ärftlighet för mag- eller autoimmuna sjukdomar, hög ålder samt tidigare eller pågående långvarig Helicobacter pylori-infektion.

Blodprover och laboratorietester

Följande blodprover är av relevans:

• Vitamin B12 där låga nivåer ofta ses vid perniciös anemi, men även gränsvärden kan vara kliniskt relevanta.
• Holotranskobalamin (aktivt B12) som speglar den biologiskt tillgängliga fraktionen av B12 och är en känsligare markör vid tidig brist.
• Metylmalonsyra (MMA) och homocystein där förhöjda nivåer är känsliga markörer för funktionell B12-brist även om serum-B12 är normalt.
• Blodstatus där ett vanligt fynd är makrocytär anemi med förhöjt MCV (stora röda blodkroppar), sänkt Hb (hemoglobin) samt ibland lågt antal retikulocyter.
• Antikroppstester där antikroppar mot parietalceller och intrinsic factor ofta är positiva vid autoimmun atrofisk gastrit och perniciös anemi, vilket ger stark stöd för diagnosen.
• Markörer för magsäckens funktion där serumgastrin ofta är förhöjt vid parietalcellsskada, medan pepsinogen A kan vara sänkt vid corpusatrofi. Kombinationen används ibland som serologisk screening för atrofisk gastrit.

Endoskopi och histologi

Gastroskopi med riktade biopsier från corpus och fundus är ofta avgörande för att fastställa diagnosen. Histologisk undersökning kan påvisa atrofi av körtelceller, intestinal metaplasi och i vissa fall dysplasi. Detta är särskilt viktigt eftersom atrofisk gastrit innebär en ökad risk för magcancer. Endoskopin kan samtidigt användas för att utesluta eller bekräfta pågående H. pylori-infektion, som är en vanlig bakomliggande orsak till icke-autoimmun atrofisk gastrit.

Samlad bedömning

Diagnosen baseras på en helhetsbedömning av symtom, laboratorievärden och enkoskopi/histologiska fynd. Vid misstanke om perniciös anemi är det centralt att inte enbart förlita sig på B12-nivåer, utan att även väga in funktionella markörer och antikroppar. Vid misstanke om atrofisk gastrit är gastroskopi med biopsi den metod som slutligen bekräftar diagnosen och avgör omfattningen av skadorna i magsäckens slemhinna.

Behandling

Behandling av dessa tillstånd fokuserar på att korrigera vitamin B12-bristen, lindra symtom och förebygga komplikationer:

• Vitamin B12-substitution är grundbehandlingen för perniciös anemi. Kan ges som injektioner eller ibland höga perorala doser beroende på hur allvarlig bristen och hur väl GI-kanalen fungerar. Behandling är ofta livslång hos patienter med perniciös anemi.
• Behandling av underliggande orsaker som Helicobacter pylori infektion om sådan finns, särskilt vid H. pylori-associerad atrofisk gastrit.
• Övervakning av komplikationer, särskilt cancerrisk i magsäcken. Vid autoimmun atrofisk gastrit finns ökad risk för adenocarcinom och neuroendokrina tumörer, varför regelbunden uppföljning kan rekommenderas.
• Behandling av symtom om det finns järnbrist eller andra näringsbrister behöver dessa behandlas. Även behandling av neurosymtom vid B12-brist kan behövas.

Prognos och komplikationer

Om diagnos och behandling sker tidigt är prognosen för blodvärden och allmäntillstånd ofta god. Vid perniciös anemi kan tillskott med vitamin B12 återställa anemin i många fall, men behandling kräver oftast livslång uppföljning och fortsatt B12-behandling.

Neurologiska skador kan bli permanenta om B12-bristen varit långvarig och obehandlad. Skador på ryggmärg och perifera nerver (t.ex. subakut kombinerad degeneration) kan delvis eller helt kvarstå trots behandling, särskilt om insatsen är sen.

Vid autoimmun atrofisk gastrit finns en förhöjd risk för magsäckscancer (gastric adenokarcinom) och neuroendokrina tumörer (typ I gastriska NETs). I vissa studier är den relativa risken för magsäckscancer hos patienter med autoimmun atrofisk gastrit betydligt högre än i befolkningen i stort.

Behovet av livslång uppföljning gäller både för att övervaka blodvärden och för att screena för eventuella komplikationer. Patienter behöver ofta injektioner eller höga doser B12 under lång tid.

Källor

1177 Vårdpersonal – Om brist på vitamin b12 och folat

Läkemedelsboken.se – Om kronisk atrofisk gastrit

Svensk Gastroenterologisk Förening – Om kronisk atrofisk gastrit

Karger.com

Pubmed.com