Sicklecellanemi & β-thalassemi test – Hemoglobinfraktioner

Frågor och svar

Vad innebär hemoglobinsjukdomar?

Hemoglobinsjukdomar är ärftliga tillstånd som påverkar hemoglobinets struktur eller produktion och kan leda till blodbrist, syretransportproblem och olika komplikationer. Dessa sjukdomar delas in i två huvudgrupper, hemoglobinvarianter och thalassemier.

Hemoglobinvarianter

Hemoglobinvarianter uppstår till följd av genetiska förändringar som påverkar hemoglobinets struktur. Vissa varianter, som sickelcellhemoglobin (HbS), kan försämra blodets syretransport och leda till sjukdomar som sicklecellanemi. Andra varianter, som HbE och HbC, kan ge mildare symtom eller vara helt utan klinisk betydelse. Analysen B-Hemoglobinfraktioner kan påvisa ett stort antal olika hemoglobinvarianter, inklusive HbS, HbC och HbE.

Thalassemi

Thalassemi innebär en nedsatt produktion av hemoglobinets globinkedjor, som är proteinbyggstenarna som tillsammans bildar hemoglobin. Produktionen är nedsatt av antingen beta-globin (β-thalassemi) eller alfa-globin (α-thalassemi).

• I mildare former, vanligen vid heterozygoti (när en person har två olika varianter (alleler) av en viss gen, en från varje förälder) ses mikrocytos (när de röda blodkropparna är mindre än normalt i storlek) och ibland lätt anemi.
• I svårare fall, oftast vid homozygot (när en person har två likadana varianter (alleler) av en viss gen, en från varje förälder) eller kombinerad form, kan tillståndet leda till hemolytisk anemi med behov av regelbundna blodtransfusioner.

Thalassemi bör misstänkas hos personer med kronisk mikrocytos utan tecken på järnbrist.

Om B-Hemoglobinfraktioner inte ger ett tydligt svar kan vidare undersökning göras med DNA-analys (DNA-Alfa-thalassemi/DNA-Beta-thalassemi).

Vilka former av hemoglobin finns?

Det finns flera olika former eller varianter av hemoglobin, både normala och avvikande. De har olika sammansättningar och förekommer i varierande grad beroende på ålder, arv och eventuella blodsjukdomar. Hos friska vuxna är de vanligaste hemoglobintyperna HbA (huvudformen) och HbA₂ (förekommer i mindre mängd).

HbA (hemoglobin A)

HbA är den vanligaste formen av hemoglobin hos friska vuxna och utgör cirka 95 till 98% av det totala hemoglobinet i blodet. HbA består av två alfa- och två beta-kedjor och har till uppgift att transportera syre från lungorna till kroppens vävnader. Normala nivåer av HbA tyder på en välfungerande blodbildning utan hemoglobinavvikelser.

HbA₂ (hemoglobin A2)

HbA₂ förekommer naturligt i mindre mängder, vanligtvis mellan 2 och 3% hos vuxna. Det består av två alfa- och två delta-kedjor. Förhöjda nivåer av HbA₂ kan tyda på att en person är bärare av β-thalassemi, en ärftlig blodsjukdom som påverkar produktionen av hemoglobin. Analysen av HbA₂ är därför viktig vid utredning av mikrocytär anemi utan järnbrist.

HbF (fosterhemoglobin)

HbF är den dominerande hemoglobintypen hos fostret och nyfödda barn. Det består av två alfa- och två gamma-kedjor och har särskilt god förmåga att binda syre i livmodern. Efter födseln minskar halten snabbt och ersätts av HbA. Hos vuxna är HbF normalt mycket lågt, men kan vara förhöjt vid vissa tillstånd som β-thalassemi, sicklecellanemi eller hereditär persistens av HbF.

HbS (sicklecellhemoglobin)

HbS är en förändrad variant av hemoglobin som uppstår vid en mutation i beta-globingenen. Denna variant kan göra att de röda blodkropparna deformeras till en halvmåne- eller sickleform, särskilt vid syrebrist. Om en person ärver HbS från båda föräldrarna uppstår sicklecellanemi, som kan ge smärtsamma episoder, blodbrist och skador på organ.

Sicklecelltrait

Sicklecelltrait (HbAS) innebär att man har ärvt den förändrade HbS-genen från den ena föräldern och en normal hemoglobingen (HbA) från den andra. Man är då heterozygot bärare av anlaget, men utvecklar vanligtvis inte sicklecellanemi.

Personer med sicklecelltrait är oftast helt symtomfria, men i ovanliga fall kan besvär uppstå vid extrem fysisk ansträngning, vätskebrist eller vistelse på hög höjd. Eftersom man bär på anlaget kan det föras vidare till ens barn, och om båda föräldrar är bärare finns risk att barnet ärver sjukdomen.

Sicklecelltrait är särskilt vanligt i delar av Afrika, Mellanöstern, Indien och Sydamerika, vilket delvis beror på att anlaget ger ett visst skydd mot malaria.

HbC

HbC är en annan hemoglobinvariant som uppstår vid mutation i samma position som HbS, men med en annan aminosyra. I homozygot form (HbCC) kan det ge en lindrig form av blodbrist. I kombination med HbS (HbSC) kan det orsaka sicklecell-liknande sjukdom, dock ofta med mildare förlopp än vid sicklecellanemi (HbSS).

HbE

HbE är en vanlig hemoglobinvariant i Sydostasien och vissa delar av Indien. I sig själv orsakar HbE oftast inga symtom eller en mycket mild anemi. Men när den kombineras med andra tillstånd, särskilt β-thalassemi, kan resultatet bli en mer uttalad blodbristsjukdom med varierande svårighetsgrad.

Utöver ovan finns även andra ovanliga varianter som till exempel HbD.

Hur hänger detta ihop med Thalassemi?

Vid β-thalassemi ses ofta förhöjda nivåer av HbA₂ och ibland även HbF, eftersom kroppen försöker kompensera för bristen på normalt hemoglobin A. Kombinationer av thalassemi med andra hemoglobinvarianter, som HbE eller HbS, kan ge mer uttalade symtom. Analysen av hemoglobinfraktioner är därför ett viktigt verktyg för att upptäcka och förstå thalassemirelaterade tillstånd.

Vad är sicklecellanemi?

Sicklecellanemi är en ärftlig blodsjukdom som orsakas av en förändrad form av hemoglobin, kallad HbS. Den gör att de röda blodkropparna kan få en halvmåneform (sickleform), vilket leder till smärta, blodbrist och skador på organ.

Finns det olika former av sicklecellanemi?

Ja, det finns flera former beroende på vilka gener man ärvt:

• HbSS (klassisk sicklecellanemi) som är den allvarligaste formen.
• HbSC som är en kombination av HbS och HbC, ofta mildare.
• HbS/β-thalassemi som är en kombination av sicklecellsanlag och beta-thalassemi, med varierande svårighetsgrad.

Vad är thalassemi?

Thalassemi är en ärftlig blodsjukdom där kroppen bildar för lite av vissa delar av hemoglobin, vilket leder till ineffektiv blodbildning och anemi. Det finns två huvudtyper: alfa-thalassemi och beta-thalassemi.

Vad är skillnaden mellan alfa- och beta-thalassemi?

Alfa-thalassemi uppstår när en eller flera av de fyra gener som styr produktionen av alfa-globinkedjor är påverkade. Ju fler gener som är förändrade, desto allvarligare sjukdom.

Beta-thalassemi orsakas av mutationer i en eller båda generna som styr beta-globinkedjor.

Vilka former av beta-thalassemi finns?

• β-thalassemi minor som är en lindrig form med lätt blodbrist.
• β-thalassemi intermedia som är en måttlig form med varierande behov av behandling.
• β-thalassemi major (Cooley’s anemi) som är en svår form som ofta kräver regelbundna blodtransfusioner.

Var i världen är dessa sjukdomar vanligast?

Både sicklecellanemi och thalassemi är vanligare i områden där malaria historiskt förekommit, som Afrika, Mellanöstern, Indien, Medelhavsområdet och Sydostasien.

Hur upptäcks dessa sjukdomar?

De kan identifieras genom blodprov, till exempel hemoglobinfraktioner, som visar fördelningen av olika hemoglobintyper. Vid behov görs även DNA-analys för att bekräfta exakt genförändring.

Ingår sicklecelltest i nyföddhetsscreening?

I många länder ja, för att snabbt identifiera drabbade barn. I Sverige sker testning oftast vid utredning av anemi eller hos personer med ursprung från områden där sjukdomen är vanlig.

När upptäcks sicklecellanemi vanligtvis?

Vanligen upptäcks det tidigt i livet, antingen via nyföddhetsscreening (där sådan finns) eller när symtom uppträder vid 4–6 månaders ålder när HbF sjunker.

När upptäcks sicklecellanlag vanligtvis?

Sicklecellanlag eller sickletrait upptäcks ofta först i vuxen ålder eftersom anlaget sällan ger symtom. Det hittas typiskt vid utredning av anemi, inför graviditet/partnertestning, vid hälsokontroller (idrott/arbete), blodgivning eller familjeutredning. I regioner med systematisk bärarscreening kan HbAS upptäckas redan i barndomen.

Varför testas många för sicklecellanemi i USA?

I USA är det vanligt att unga vuxna, särskilt idrottare på college, testas för sicklecellsanemi eller sicklecellanlag (HbAS). Anledningen är att personer med sicklecellanlag i sällsynta fall kan få allvarliga komplikationer vid extrem fysisk ansträngning, uttorkning eller syrebrist, till exempel under hårda träningspass. Risken är liten, men eftersom den har lett till dödsfall inom idrotten har många universitet och idrottsorganisationer infört rutiner för testning.

År 2010 beslutade den amerikanska idrottsorganisationen NCAA (National Collegiate Athletic Association) att alla nya collegespelare ska visa upp testresultat för sicklecellanlag, eller genomgå testning. Syftet är att snabbt kunna anpassa träning och övervakning för de som bär på anlaget.

Om provet

Vad är ett B-Hemoglobinfraktionstest?

Ett B-Hemoglobinfraktionstest är ett blodprov som mäter hur olika typer av hemoglobin är fördelade i blodet. Det fokuserar främst på att kvantifiera HbA₂ och HbF, och ger information om förekomst av hemoglobinvarianter som HbS, HbC och HbE. Testet används för att utreda misstänkta ärftliga blodsjukdomar som β-thalassemi och sicklecellanemi.

Varför analyseras HbA₂ och HbF?

HbA₂ och HbF är normala hemoglobintyper som förekommer i små mängder hos vuxna. Om HbA₂ är förhöjt kan det tyda på anlag för β-thalassemi. Förhöjt HbF ses vid flera tillstånd, till exempel β-thalassemi, sicklecellanemi och hereditär persistens av fosterhemoglobin. Deras nivåer är därför viktiga vid diagnostik av hemoglobinsjukdomar.

Kan testet skilja mellan olika former av hemoglobinsjukdomar?

I många fall ja. Till exempel kan ett mönster med förhöjt HbA₂ utan HbS tyda på β-thalassemi, medan frånvaro av HbA och dominans av HbS kan tala för sicklecellanemi. Vid kombinationstillstånd, som HbSC eller HbS/β-thalassemi, ger analysen en karakteristisk fraktionsfördelning. I vissa fall krävs dock kompletterande DNA-analys för exakt diagnos.

Vilka sjukdomar kan upptäckas med testet?

Testet kan identifiera eller ge misstanke om hemoglobinsjukdomar som:

• Sicklecellanemi (anlag eller sjukdom).
• β-thalassemi (anlag eller sjukdom).
• HbSC-sjukdom (kombination av HbS och HbC).
• HbE-sjukdom eller HbE/β-thalassemi.
• Övriga ovanliga hemoglobinvarianter i vissa fall.

Testet har dock vissa begränsningar då ovanliga hemoglobinvarianter kan missas, även om de oftast är kliniskt harmlösa. Alfa-thalassemi, särskilt milda former, kan inte upptäckas med denna analys. Tystgående (silent) former av β-thalassemi kan också gå obemärkta förbi. Vid oklara resultat eller misstanke om ovanligare tillstånd krävs därför kompletterande analyser, till exempel DNA-analys.

Varför analyseras MCH och totalhemoglobin samtidigt?

Vid ett hemoglobinfraktionstest analyseras MCH för att upptäcka tecken på mikrocytos, vilket kan tyda på thalassemi eller järnbrist. Totalhemoglobin mäts dels för att bedöma den övergripande syretransportkapaciteten, dels för att kunna beräkna procentandelen av varje hemoglobinform/variant (HbA, HbA₂, HbF, HbS, HbC, HbE) i förhållande till det totala hemoglobinet. Denna procentuella fördelning används för att identifiera och klassificera hemoglobinsjukdomar.

Om provtagningen

När bör provet tas?

Provet bör tas innan eventuell blodtransfusion, eftersom transfunderade röda blodkroppar kan påverka resultatet. Om patienten fått transfusion under de senaste tre månaderna måste detta meddelas, så att analysen kan tolkas korrekt.

Om du är gravid eller nyförlöst behöver blodprovet tas i samråd med behandlande läkare.

Du behöver inte ta blodprovet en viss tid på dagen och du behöver inte fasta.

Eventuell järnbrist behöver vara behandlad innan testet.

Varför ska järnbrist vara behandlad innan testet?

Järnbrist kan påverka halten av HbA₂, vilket gör det svårare att tolka resultatet. Vid misstanke om thalassemi är det därför viktigt att först utesluta eller behandla järnbrist, för att få ett tillförlitligt resultat.

Kan provet användas vid alla frågeställningar om hemoglobin?

Nej. Vid misstanke om fetomaternell transfusion, alltså att fostrets blod blandats med moderns, bör man till exempel inte använda B-Hemoglobinfraktioner. Då rekommenderas istället analysen Erc(B)-Hemoglobin F med flödescytometri, som är mer specifik för att påvisa fosterhemoglobin i moderns blod.

Om resultatet

Vad är referensintervallet för hemoglobin?

Enligt Karolinska är referensintervallet för totalt hemoglobin 117 och 153 g/L för kvinnor, och 134 till 170 g/L för män.

Läs mer om referensintervall för hemoglobin.

Vad är referensintervallen för HbA₂ och HbF?

Karolinska anger referensintervall i procent (%) av totalt hemoglobin där:

• HbA₂ (B-Hemoglobin A2) är normalt inom intervallet 2,2 till 3,2%.
• HbF (B-Hemoglobin F, fetalt hemoglobin) bör vara mindre än 1,0%.

Dessa referensvärden gäller vuxna och barn från 2 års ålder och uppåt. För yngre barn behöver resultaten bedömas individuellt.

Läs mer om referensintervall för HbA₂ och HbF.

Vad är referensintervallet för MCH?

Referensintervallet för MCH är mellan 27 och 33 pg för män och kvinnor 18 år eller äldre enligt Karolinska.

Läs mer om referensintervall för MCH.

Vad innebär ett normalt provsvar?

Ett normalt resultat talar starkt emot förekomst av vanliga hemoglobinvarianter som HbS, HbC och HbE, och gör β-thalassemi mindre sannolikt, särskilt om HbA₂ och HbF ligger inom referensintervallen. Däremot kan vissa tillstånd ändå gå oupptäckta, till exempel:

• Milda eller ovanliga former av β-thalassemi, där hemoglobinfördelningen är normal trots bakomliggande genförändring.
• α-thalassemi, som i de flesta fall inte påverkar hemoglobinfraktionerna och därför kräver DNA-analys för att upptäcka.

Vad innebär ett förhöjt HbA₂?

HbA₂ över gränsvärdet är typiskt för β-thalassemi-bärarskap. Ju högre värdet är, desto större är sannolikheten för en genetisk variant. Förhöjda nivåer kan även ses vid kombinationstillstånd med HbE, vid megaloblastanemi (B12- eller folatbrist) och vid vissa ovanliga hemoglobinvarianter. Tolkningen bör göras tillsammans med blodstatus och järnstatus.

Vad innebär ett lågt HbA₂?

HbA₂ under normalgränsen ses oftast vid järnbrist, men kan även förekomma vid α-thalassemi och vissa tysta former av β-thalassemi. Lågt värde utesluter inte hemoglobinopati och bör tolkas tillsammans med järnstatus och övriga laboratorieresultat.

Vad betyder ett förhöjt HbF?

Förhöjt HbF (över 1% hos vuxna) kan ses vid flera tillstånd, bland annat β-thalassemi, sicklecellanemi och hereditär persistens av fosterhemoglobin. Det kan också vara delvis förhöjt vid HbS/β-thalassemi.

Vad betyder ett lågt HbF?

Lågt HbF har i regel ingen klinisk betydelse hos vuxna, eftersom normalnivån är under 1%.

Vad innebär det om HbS, HbC eller HbE identifieras?

Om HbS, HbC eller HbE hittas betyder det att personen bär på en ärftlig hemoglobinvariant:

• HbS innebär sicklecellhemoglobin som kan ge sicklecellanemi (homozygot) eller vara symtomfritt anlag (heterozygot).
• HbC innebär ofta milda symtom eller är symtomfritt, men kan i kombination med HbS ge sicklecell­sjukdom.
• HbE leder oftast till mild anemi eller är symtomfritt, men kan ge allvarligare sjukdom vid kombination med beta-thalassemi.

Hur snabbt får man svar?

Analysen utförs tre gånger i veckan. Resultatet innehåller alltid en sammanfattande medicinsk bedömning från en specialist i klinisk kemi.

Vad händer om resultatet är oklart eller avvikande?

Vid oklara fynd kan laboratoriet rekommendera fortsatt utredning, exempelvis med:

• DNA-analys för β-thalassemi (kan ge exakt mutationsdiagnos).
• DNA-analys för α-thalassemi (nödvändigt då denna ofta inte syns i hemoglobinfraktioner).
• Ytterligare hemoglobinidentifiering via specialtekniker.

DNA-analys rekommenderas inte rutinmässigt för sicklecellanemi eftersom sjukdomen i de flesta fall kan identifieras tillförlitligt via hemoglobinfraktioner, där man tydligt ser förekomst och andel av HbS (sicklecellhemoglobin). Analysen visar även om HbA saknas (vilket talar för sjukdom) eller finns kvar (vilket talar för anlag/trait).

I vissa fall, särskilt om provet är påverkat av transfusion eller om järnbrist misstänks, kan en ny provtagning bli aktuell efter att dessa faktorer korrigerats.