Renin

Renin är ett enzym och hormon som utsöndras från njurarna och utgör startpunkten för det renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS), som är ett centralt regulatoriskt system för blodtryck, natrium- och vätskebalans i kroppen. Renin produceras i de juxtaglomerulära cellerna i njurens afferenta arteriol och frisätts som svar på minskat perfusionstryck, sänkt natriumkoncentration i distala tubuli eller sympatiskt nervpåslag. Renin i sig har ingen direkt blodtryckshöjande effekt, men initierar en hormonell kaskad som leder till kraftfulla fysiologiska förändringar.

Reninnivåer analyseras i blod vid utredning av misstänkt hormonellt betingad hypertoni, primär eller sekundär aldosteronism, samt för att utvärdera RAAS-aktiviteten vid elektrolytrubbningar eller njursjukdom.

Vad är renin?

Renin är ett proteolytiskt enzym som syntetiseras, lagras och frisätts från de juxtaglomerulära cellerna i njurarnas afferenta arterioler. Dessa celler är en del av det så kallade juxtaglomerulära apparaten, ett specialiserat system för att registrera förändringar i blodflöde, blodtryck och natriumkoncentration i njuren. Renin är det första enzymet i RAAS-systemet och omvandlar det leverproducerade plasmaproteinet angiotensinogen till angiotensin I.

Angiotensin I är ett inaktivt peptidhormon som sedan omvandlas till angiotensin II av enzymet angiotensinkonverterande enzym (ACE), främst i lungkärlens endotel. Angiotensin II har kraftigt blodtryckshöjande effekter genom vasokonstriktion, central nervstimulering och frisättning av aldosteron från binjurebarken.

Bildning och frisättning

Frisättningen av renin styrs av tre huvudsakliga mekanismer:

• Baroreceptormekanism: Minskad perfusion i njurens afferenta arteriol registreras som ett blodtrycksfall, vilket leder till reninfrisättning.
• Tubuloglomerulär feedback: Macula densa-cellerna i distala tubuli detekterar låga natriumhalter i primärurinen och stimulerar reninsekretion.
• Sympatisk stimulering: Aktivering av β1-adrenerga receptorer på juxtaglomerulära celler via noradrenalin leder till ökad reninfrisättning.

Renin är därmed ett hormonsystem som snabbt aktiveras vid akuta volym- eller tryckfall i cirkulationen.

Verkan i kroppen

Renin i sig har ingen direkt fysiologisk verkan, men verkar som katalysator för bildandet av angiotensin I och därigenom indirekt på hela RAAS-systemet. Den efterföljande ökningen av angiotensin II leder till:

• Vasokonstriktion av arterioler vilket ökar perifert motstånd och blodtryck.
• Stimulerad frisättning av aldosteron vilket leder till natrium- och vattenretention samt kaliumutskiljning.
• Aktivering av sympatiska nervsystemet.
• Stimulering av ADH-frisättning och ökad törstkänsla.

Effekten blir en snabb och effektiv återställning av blodtryck och blodvolym.

Renins roll i kroppens vätske- och blodtrycksreglering

Renin fungerar som startmotor för RAAS och är därmed viktig för att upprätthålla en stabil inre miljö vid fysiologiska förändringar. När cirkulerande volym eller blodtryck sjunker, sätter renin igång en serie händelser som leder till vasokonstriktion, retention av natrium och vatten, samt normalisering av det arteriella trycket. Systemet är välbalanserat, men kan bli överaktivt vid vissa sjukdomar, till exempel njurartärstenos eller hjärtsvikt.

Vad kan förhöjda reninnivåer bero på?

Höga reninnivåer kan bero på:

• Sekundär hyperaldosteronism (vid exempelvis hjärtsvikt, leversvikt, nefrotiskt syndrom eller dehydrering).
• Njurartärstenos som innebär försnävning av blodflödet till njuren.
• Behandling med RAAS-blockerande läkemedel (till exempel ACE-hämmare, ARB eller diuretika).
• Malign hypertoni.

Förhöjt renin ökar bildningen av angiotensin II och kan bidra till svårbehandlat blodtryck, elektrolytrubbningar eller sekundär hyperaldosteronism.

Vad kan låga reninnivåer bero på?

Lågt renin tyder på en nedreglering av RAAS och kan ses vid:

• Primär aldosteronism (högt aldosteron hämmer renin via negativ feedback).
• Cushing’s syndrom (kortisol har mineralkortikoid effekt).
• Långvarig hypervolemi eller natriumöverflöd.
• Långvarig behandling med mineralokortikoider.

I dessa fall kan renin vara kroniskt lågt trots att patienten har förhöjt blodtryck.

Varför är renin viktigt?

Renin är ett hormonellt nyckelenzym för att kroppen ska kunna kompensera vid volym- eller tryckfall. Det fungerar som ett tidigt varningssystem för att förhindra hypotoni och hypoperfusion, och är avgörande för att bibehålla stabil homeostas.

Störningar i reninnivåer kan orsaka eller försvåra blodtrycksregleringen, förändra elektrolytbalansen och ha betydelse för sjukdomar som hypertoni, njursvikt och endokrina tillstånd.

Varför tas blodprov för analys av renin?

Blodprov för P-Renin tas vid misstanke om hormonellt betingad hypertoni, där man vill undersöka om blodtrycket kan bero på förändringar i RAAS-systemet. Det används också för att identifiera primär aldosteronism, utreda svårinställd hypertoni, samt för att bedöma kroppens salt- och vätskereglering vid misstänkta elektrolytrubbningar.

Renin analyseras nästan alltid i kombination med aldosteron, eftersom förhållandet mellan dessa två hormoner (aldosteron/renin-kvot) ger viktig information om den hormonella balansen i kroppen. Även kalium bör analyseras samtidigt.

Inför provtagning behöver patienten vara liggande eller stående under minst 30 minuter, och det är viktigt att provtagaren noterar kroppsläget eftersom det påverkar nivåerna. Vissa blodtrycksmediciner kan behöva pauseras i samråd med behandlande läkare för att undvika felaktiga värden.

Blodprov för aldosteron och renin (inkl. kvot och kalium) beställs som ett Aldosteron & Renin test.

Vad innebär aldosteron/renin-kvoten (ARR-kvot)?

ARR-kvoten (aldosteron/renin-kvoten) är en viktig parameter vid utredning av primär aldosteronism. Den beräknas genom att dividera plasmakoncentrationen av aldosteron (pmol/L) med renin (mIE/L). Höga kvoter tyder på att aldosteron frisätts oberoende av renin, vilket är typiskt för tillstånd som Conn’s syndrom.

Kvoten används som screening och kan ligga till grund för vidare utredning, till exempel saltbelastningstest eller bilddiagnostik av binjurarna.

Varför analyseras kalium samtidigt?

Eftersom aldosteron påverkar utsöndringen av kalium i njurarna är det vanligt att patienter med förhöjda aldosteronnivåer har lågt kalium (hypokalemi). Lågt kalium kan också påverka renin- och aldosteronvärden, och därför analyseras kalium samtidigt för att tolkningen ska bli korrekt.

Vid hypokalemi kan ARR-värdet bli falskt normalt om det inte åtgärdas, och kalium bör därför alltid normaliseras inför en eventuell bekräftande testning.

Vad är referensintervallet för renin?

Enligt Unilabs varierar reninvärden enligt följande:

• Vid liggande position: 2,8–40 mIE/L.
• Vid stående position: 4,4–46 mIE/L.

Skillnaden mellan dessa intervall återspeglar kroppens fysiologiska respons på gravitation och blodflöde där stående ställning stimulerar ökad reninsekretion jämfört med liggande.

Även aldosteronnivåerna förändras beroende på kroppsställning. Ett normalt värde vid liggande bör ligga under 655 pmol/L, medan ett intervall mellan 61 och 978 pmol/L anses normalt efter att patienten stått upp i minst 30 minuter.

För att tolka renin i relation till aldosteron används aldosteron/renin-kvoten (ARR). Denna beräknas genom att dela koncentrationen av aldosteron (i pmol/L) med renin (i mIE/L). Tolkningsgränser för kvoten är:

• Mindre än 30 pmol/mIE: normalt.
• Mellan 30 och 60 pmol/mIE: gränsområde som kan kräva vidare utredning.
• Över 60 pmol/mIE: indikerar förhöjd kvot, vilket talar för primär aldosteronism.

Samtidigt analyseras ofta kalium, eftersom lågt kalium (hypokalemi) kan vara ett tecken på ökad aldosteronverkan. Ett normalt kaliumvärde i plasma ligger mellan 3,5 och 4,4 mmol/L.

pmol/L står för pikomol per liter, mIE/L för milliinternationella enheter per liter och mmol/L för millimol per liter.

Vid högt värde

Förhöjda nivåer av renin kan ses som ett tecken på att kroppen försöker kompensera för en minskad blodvolym, lågt blodtryck eller natriumbrist. Renin frisätts av juxtaglomerulära celler i njurarna när de uppfattar att blodflödet eller natriumhalten är för låg. Detta aktiverar renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS), vilket i sin tur stimulerar produktion av angiotensin II och aldosteron för att höja blodtryck och återställa vätskebalans. Förhöjt renin kan ses vid:

• Hjärtsvikt, där nedsatt perfusion stimulerar RAAS.
• Njursjukdomar som påverkar blodflödet till njurarna (ex. njurartärstenos).
• Vätskeförlust genom exempelvis diuretika, kräkningar eller diarré.
• Behandling med blodtrycksmediciner som ACE-hämmare, ARB eller diuretika vilka ofta ökar reninnivåerna som en del av sin verkningsmekanism.

Vid sekundär hyperaldosteronism är både renin och aldosteron förhöjda, men i en relativt balanserad proportion, ARR-kvoten blir då inte förhöjd.

Förhöjt renin utan samtidig ökning av aldosteron kan också tyda på binjurebarksvikt, där binjurarna inte förmår svara på reninstimulering.

Vid lågt värde

Låga nivåer av renin är ovanligt i normalfysiologi och kan tyda på en störning i kroppens hormonella reglering av blodtryck och vätskebalans. En av de vanligaste orsakerna till lågt renin är primär aldosteronism, där aldosteron frisätts oberoende av reninsignaler. Eftersom aldosteron höjer blodtrycket och sänker kaliumnivåerna, minskar kroppens behov av att aktivera RAAS, och därmed minskar reninfrisättningen. Lågt renin ses ofta vid:

• Primär hyperaldosteronism (Conn’s syndrom) – högt aldosteron → lågt renin.
• Högt natriumintag, som dämpar behovet av RAAS-aktivering.
• Njurartärstenos i ett avancerat stadium, där njurens förmåga att svara är nedsatt.
• Diabetesnefropati eller annan njurskada som påverkar reninproducerande celler.

Eftersom renin är en nyckelregulator i blodtrycksregleringen, är låga nivåer patologiska om de förekommer samtidigt med förhöjt blodtryck eller elektrolytrubbningar. Då kan det indikera en endokrin orsak till hypertoni och bör utredas vidare, oftast genom analys av aldosteron och ARR-kvoten.

Lågt renin kan också påverka tolkningen av andra hormontester och ska alltid bedömas i relation till övriga värden och klinisk bild.