Antinukleära antikroppar (ANA)

Antinukleära antikroppar (ANA) är autoantikroppar som riktar sig mot strukturer i cellkärnan och förekommer vid flera autoimmuna sjukdomar. ANA används som en viktig markör i utredning av systemiska bindvävssjukdomar. Ett blodprov som mäter ANA kan ge vägledning vid diagnostik av tillstånd som systemisk lupus erythematosus (SLE), Sjögrens syndrom och systemisk skleros.

Vad är antinukleära antikroppar (ANA)?

Antinukleära antikroppar, förkortat ANA (från engelskans ”antinuclear antibodies”), är autoantikroppar som riktar sig mot strukturer i cellkärnan som till exempel DNA, RNA, histoner och andra kärnproteiner. ANA förekommer i varierande grad vid flera autoimmuna sjukdomar och används som en markör vid diagnostik av så kallade systemiska bindvävssjukdomar.

ANA är inte en sjukdom i sig, utan en immunologisk reaktion som tyder på att immunsystemet angriper kroppens egna celler. De är alltså en indikation på att något är felreglerat i immunförsvaret.

Varför produceras ANA?

ANA (antinukleära antikroppar) produceras när immunförsvaret felaktigt uppfattar kroppens egna kärnkomponenter, som DNA, RNA eller kärnproteiner, som främmande. Detta är ett uttryck för autoimmun reaktion, där immunsystemet förlorar förmågan att skilja mellan ”själv” och ”icke-själv”. Bakomliggande orsaker till att ANA bildas kan inkludera:

• Genetisk predisposition där vissa individer har ärftliga anlag som ökar risken för autoimmunitet.
• Miljöfaktorer som infektioner, läkemedel, UV-ljus eller kemikalier som kan trigga immunologiska felreaktioner.
• Cellskador och apoptos, som innebär att kärninnehåll exponeras på ett onormalt sätt när celler bryts ner, vilket kan aktivera autoreaktiva immunceller.
• Regleringsfel i immunsystemet till exempel vid bristande kontroll av B- och T-celler som annars skulle hindra angrepp på kroppens egna strukturer.

Hos friska personer tolererar immunsystemet kroppens egna vävnader. Vid autoimmuna sjukdomar förloras således denna tolerans och kroppen börjar producera autoantikroppar.

Vid vilka tillstånd är ANA vanligt förekommande?

Antinukleära antikroppar är ett tecken på att immunförsvaret reagerar mot kroppens egna cellkärnekomponenter, en process som är typisk vid flera autoimmuna sjukdomar. ANA förekommer särskilt ofta vid:

• Systemisk lupus erythematosus (SLE)
• Sjögrens syndrom
• Systemisk skleros (sklerodermi)
• Myosit (inflammatorisk muskelsjukdom)
• Mixed connective tissue disease (MCTD)
• Autoimmun hepatit

ANA kan också ses vid andra bindvävssjukdomar och ibland hos friska individer, särskilt i låg titer och högre ålder.

Hur påvisas antinukleära antikroppar?

ANA-analysen utförs vanligen med indirekt immunfluorescens (IF) på humana epitelceller (HEp-2) där cellerna färgas med patientens serum, och om ANA finns närvarande ses ett fluorescerande mönster i mikroskopet. Dessa mönster (till exempel homogent, kornigt, centromer eller nukleolärt) kan ge ledtrådar om vilken typ av autoantikropp som finns.

Vid positivt ANA-test går laboratorierna vidare med mer specifika analyser för att identifiera vilken typ av antikropp som finns, så kallade ENA- och dsDNA-analyser.

ENA- och dsDNA-analyser

ENA- och dsDNA-analyser är fördjupade analyser som utförs vid positivt ANA-test för att identifiera specifika autoantikroppar vid misstänkt autoimmun sjukdom.

ENA-analys (Extractable Nuclear Antigens) identifierar autoantikroppar mot särskilda kärnantigener, till exempel SSA, SSB, Sm, RNP, Jo-1, Scl-70 och centromerer. Resultatet kan ge vägledning om vilken bindvävssjukdom som föreligger som SLE, Sjögrens syndrom, systemisk skleros eller myosit.

Anti-dsDNA påvisar antikroppar mot kroppens dubbelsträngade DNA och är mycket specifikt för systemisk lupus erythematosus (SLE). Det används både vid diagnos och uppföljning av sjukdomsaktivitet.

Vilka typer av antinukleära antikroppar finns?

Vanliga typer av antinukleära antikroppar är:

• Anti-dsDNA (antikroppar mot dubbelsträngat DNA) som är mycket specifika för SLE och ofta förknippade med njurpåverkan.
• Anti-Sm (Smith-antigen) som också är specifika för SLE, men förekommer inte lika ofta som anti-dsDNA.
• Anti-RNP (ribonukleoprotein) som är vanligt vid MCTD och vissa former av SLE.
• Anti-SSA/Ro52 och Ro60 som är associerade med Sjögrens syndrom, SLE och neonatal lupus (kan överföras till fostret).
• Anti-SSB (La) ses ofta tillsammans med SSA vid Sjögrens syndrom.
• Anti-Jo-1 (histidyl-tRNA-syntetas) som är vanligt vid polymyosit/dermatomyosit och antisyntetassyndrom.
• Anti-Scl-70 (topoisomeras I) som är associerade med diffus systemisk skleros.
• Anti-centromerer som är vanliga vid begränsad systemisk skleros (tidigare kallad CREST-syndrom).
• Anti-nukleosomer, ribosomalt P och PCNA som ibland ses vid SLE och andra autoimmuna tillstånd.

Anti-dsDNA

Anti-dsDNA är en autoantikropp riktad mot dubbelsträngat DNA, det genetiska materialet i cellkärnan. Den är starkt associerad med systemisk lupus erythematosus (SLE) och utgör en av de mest specifika markörerna för sjukdomen. Förekomst av anti-dsDNA är särskilt förknippad med njurengagemang (lupusnefrit), men antikroppen kan också spegla den övergripande sjukdomsaktiviteten vid SLE. Nivåerna kan variera över tid och har därför betydelse både för diagnos och uppföljning.

Blodprov för anti-dsDNA tas vid misstanke om SLE, särskilt vid symtom som hudutslag, trötthet, ledvärk, feber eller påverkan på njurar och andra organ. Analysen används både för att bekräfta diagnos och för att övervaka sjukdomens aktivitet. Ett positivt fynd ger viktig information om autoimmun aktivitet och kan vägleda behandling och uppföljning.

Ett positivt resultat för anti-dsDNA stärker misstanken om SLE, särskilt i kombination med andra autoantikroppar och kliniska symtom. Höga nivåer är ofta kopplade till aktiv sjukdom, särskilt lupusnefrit, och bör följas regelbundet för att utvärdera behandlingssvar och risk för skov.

Ett negativt resultat utesluter inte SLE, eftersom vissa patienter med sjukdomen saknar anti-dsDNA. Bedömningen bör alltid göras tillsammans med andra serologiska fynd, som ANA och anti-Sm, samt utifrån den kliniska helhetsbilden.

Anti-Sm

Anti-Sm är en autoantikropp riktad mot små nukleära ribonukleoproteiner (snRNP), som spelar en roll i RNA-splicing. Den är mycket specifik för systemisk lupus erythematosus (SLE) och förekommer nästan uteslutande hos patienter med denna sjukdom, även om den bara hittas hos en mindre andel. Förekomst av anti-Sm anses vara ett starkt diagnostiskt kriterium för SLE.

Blodprov för anti-Sm används vid misstanke om SLE, särskilt när andra antikroppar som anti-dsDNA eller anti-SSA är negativa. Ett positivt fynd är ett starkt stöd för diagnosen, även om det inte säger mycket om sjukdomens aktivitet. Analysen är viktig för att bekräfta SLE i komplexa fall och används tillsammans med andra kliniska och laboratoriemässiga data.

Ett negativt resultat utesluter inte SLE, eftersom anti-Sm bara förekommer hos en minoritet av patienter. Bedömning bör alltid ske i relation till andra antikroppar och symtom.

Anti-RNP (RNP68 och RNP70)

Anti-RNP är en grupp autoantikroppar riktade mot ribonukleoproteiner, specifikt RNP68 och RNP70, som är viktiga komponenter i cellkärnans RNA-bearbetning. Dessa antikroppar ses främst vid mixed connective tissue disease (MCTD), men förekommer också vid SLE, systemisk skleros och andra bindvävssjukdomar. Anti-RNP är särskilt karakteristisk för MCTD, där den ofta förekommer i höga nivåer och är associerad med en blandbild av symtom från flera olika reumatiska sjukdomar.

Analysen används vid misstanke om MCTD eller överlappande bindvävssjukdom, särskilt när patienten har symtom från flera organsystem, exempelvis ledvärk, muskelvärk, Raynauds fenomen och svullna händer. Ett positivt resultat hjälper till att särskilja MCTD från SLE och andra närliggande diagnoser, och bidrar till val av behandling och långsiktig prognos.

Ett positivt resultat för anti-RNP, särskilt i höga nivåer, talar för MCTD eller annan överlappande sjukdomsbild. Det stödjer diagnos och vägleder fortsatt utredning och behandling.

Ett negativt resultat gör MCTD mindre sannolik, men utesluter inte andra autoimmuna sjukdomar. Klinisk bedömning och eventuell kompletterande serologi rekommenderas.

Anti-SSA (Ro52 och Ro60)

Anti-SSA består av två distinkta antikroppar: Ro52 och Ro60, båda associerade med autoimmuna tillstånd som Sjögrens syndrom, SLE och neonatal lupus. Ro52 är ett cytoplasmatiskt protein involverat i immunreglering, medan Ro60 binder RNA i cellkärnan. Dessa antikroppar kan förekomma var för sig eller tillsammans och har olika kliniska implikationer.

Analysen görs vid misstanke om Sjögrens syndrom, SLE, myosit eller neonatal lupus, särskilt om patienten har torra slemhinnor, hudutslag, fotosensitivitet eller lungpåverkan. Förekomst av Ro52 är också kopplad till interstitiell lungsjukdom och kan förekomma utan ANA-positivitet.

Ett positivt resultat stödjer diagnosen autoimmun sjukdom. Ro60 är särskilt relevant vid SLE och neonatal lupus, medan Ro52 är viktig vid myosit och lungsymtom. Ett negativt resultat utesluter inte sjukdom. Klinisk bild och kompletterande serologi bör beaktas.

Anti-SSB (La)

Anti-SSB är riktad mot ett RNA-stabiliserande protein och ses ofta tillsammans med anti-SSA. Antikroppen är vanlig vid Sjögrens syndrom och vissa former av SLE. Den är kopplad till torra slemhinnor, trötthet och låggradig inflammation.

Analysen tas vid misstanke om Sjögrens syndrom eller mild SLE. Förekomst av anti-SSB stärker diagnosen särskilt när SSA också är positiv.

Ett positivt resultat ger stöd för Sjögrens syndrom eller SLE. Vägledning vid diagnos och behandlingsbeslut. Ett negativt resultat utesluter inte sjukdom, särskilt inte om anti-SSA är positiv. Klinisk helhetsbedömning avgör.

Anti-Jo-1

Jo-1 är en autoantikropp riktad mot enzymet histidyl-tRNA-syntetas. Den är starkt associerad med polymyosit, dermatomyosit och särskilt antisyntetassyndrom. Associerade symtom är muskelsvaghet, artrit, Raynauds fenomen och interstitiell lungsjukdom.

Analysen utförs vid misstanke om inflammatorisk myopati, särskilt med lungsymtom eller feber. Anti-Jo-1 är den vanligaste av myosit-specifika autoantikroppar.

Ett positivt resultat ger ett starkt stöd för inflammatorisk myopati eller antisyntetassyndrom. Ett negativt resultat utesluter inte sjukdom, men gör antisyntetassyndrom mindre sannolikt.

Anti-Scl-70

Anti-Scl-70 är riktad mot DNA-topoisomeras I och är starkt associerad med diffus systemisk skleros. Förekomst indikerar risk för lungfibros och aggressivt förlopp.

Analysen utförs vid misstanke om systemisk skleros med snabbt progredierande hud- och organsymtom.

Ett positivt resultat ger stöd för diffus systemisk skleros med ökad risk för inre organpåverkan. Ett negativt resultat utesluter inte skleros, men talar emot diffus form.

Anti-centromerer (Centromer B)

Anti-centromerer riktas mot proteiner i centromerregionen av kromosomer. Vanlig vid begränsad systemisk skleros (CREST-syndrom). Associerat med Raynauds fenomen och långsamt förlopp.

Analysen görs vid misstanke om begränsad sklerodermi, särskilt med Raynauds fenomen.

Ett positivt resultat talar för CREST-syndrom och ett negativt resultatat utesluter inte sklerodermi.

Anti-nukleosomer, ribosomalt P och PCNA

Dessa antikroppar riktas mot olika strukturer i cellkärnan. Nukleosomer består av DNA och histoner, ribosomalt P ingår i proteinsyntesmaskineriet och PCNA är ett kärnprotein involverat i DNA-replikation. Alla tre kan ses vid SLE, där ribosomalt P särskilt kopplas till neuropsykiatriska symtom och nukleosomer till lupusnefrit.

Analysen används som komplement vid SLE-diagnostik, särskilt vid misstänkt lupusnefrit, neuropsykiatrisk lupus eller avvikande serologibild.

Ett positivt resultat ger stöd för SLE och sjukdomsaktivitet. Ribosomalt P indikerar CNS-påverkan. PCNA ses ibland vid mild SLE.

Ett negativt resultat utesluter inte SLE. Bedömning kräver helhetsanalys av klinik och andra antikroppar.

Vilka analyser inkluderas vid de olika laboratorierna?

Karolinska och Unilabs inkluderar liknande, men inte identiska analyser vid utredning av antinukleära antikroppar (ANA-subtyper). Båda laboratorier analyserar Jo-1, Scl-70, Sm, SS-B samt SS-A (Ro52) och SS-A (Ro60). Även anti-Centromer B analyseras av båda, men hos Unilabs sker detta om ANA-testet visar ett centromermönster vid immunofluorescens.

Karolinska är det laboratorium som erbjuder den mest omfattande analyspanelen och inkluderar även nukleosomer, SmRNP och ribosomalt P, tre specifiteter som Unilabs inte analyserar.

Varför är antinukleära antikroppar viktiga att analysera?

ANA-testet används som screening vid misstanke om autoimmuna sjukdomar, särskilt bindvävssjukdomar. ANA förekommer till exempel hos cirka ca 95% av personer med SLE, men även hos vissa friska individer, särskilt äldre. Provresultatet ger vägledning om huruvida mer specifika antikroppar ska analyseras och kan ge information om sjukdomens typ, aktivitet och ibland prognos.

Analysen utförs ofta med indirekt immunfluorescens (IF) där mönster och titer (styrka) bedöms. Vid positiv ANA utförs kompletterande tester för att identifiera mer specifika antikroppar, som anti-dsDNA eller anti-SSA.

Varför tas blodprov för analys av antinukleära antikroppar?

Ett blodprov för ANA tas när man misstänker autoimmun sjukdom, särskilt vid symtom som:

• Långvarig trötthet
• Feber utan infektion
• Ledvärk eller stelhet
• Hudutslag
• Munsår
• Nedsatt njurfunktion
• Nervpåverkan eller andra systemiska symtom

Provet används också för att följa sjukdomsförlopp och svar på behandling hos redan diagnosticerade patienter.

ANA-testet kan beställas som ett enskilt ANA-test.

Vad betyder S-ANA?

S-ANA står för serum ANA, vilket betyder att analysen utförs på serum, den vätska som återstår när blodets celler och koagulationsfaktorer tagits bort. Det är en standardmetod för att mäta antinukleära antikroppar i blodet.

Vad är referensintervallet för ANA?

ANA-resultat anges inte som exakta värden, utan i form av titrar, till exempel 1:80, 1:160, 1:320 samt ett mönster (homogent, kornigt, nukleolärt mm.). En titer är ett mått på hur mycket av en viss antikropp som finns i blodet. Det anger den högsta spädning av blodprovet där antikroppar fortfarande kan påvisas. Ju högre titer, desto mer antikroppar finns i blodet. Till exempel betyder en titer på 1/320 att antikroppar fortfarande kan upptäckas när provet späds 320 gånger.

Enligt Karolinska betyder ett negativt resultat att inga antinukleära antikroppar har påvisats i blodet. Detta motsvarar en antikroppsnivå som är lägre än gränsvärdet som är en titer på mindre än 1/320, vilket baseras på jämförelser med friska blodgivare. Om testet är positivt anges det mönster som ses i mikroskopet (fluorescensmönster), vilket kan ge ledtrådar om vilken typ av autoimmun sjukdom som kan föreligga. Observera att inga exakta titervärden rapporteras. Resultatet anges i stället som ”Positiv” eller ”Starkt positiv”.

Unilabs rapporterar resultatet från ANA-analysen som negativt, positivt eller starkt positivt beroende på förekomst och styrka av antinukleära antikroppar i blodet. Ett negativt ANA-resultat utesluter inte att andra autoantikroppar kan finnas. Vissa antikroppar som är kopplade till autoimmuna sjukdomar, som anti-SSA och anti-Jo-1, kan inte alltid upptäckas med ANA-testet i sig utan identifieras först i en mer detaljerad analys. Om ANA-resultatet är positivt, går laboratoriet automatiskt vidare med ytterligare analyser för att identifiera specifika autoantikroppar. Dessa inkluderar ENA-panel (extraherbara nukleära antigen) och anti-dsDNA (antikroppar mot dubbelsträngat DNA).

Vanliga ANA-mönster

ANA-mönstret uppstår när patientens antikroppar binder till specifika strukturer i cellkärnan (eller ibland cytoplasman) hos testcellerna vid analys med indirekt immunofluorescens och speglar vilken typ av autoantikropp som finns. Vanliga ANA-mönster inkluderar:

• Homogent (uniformt) som ofta kopplas till antikroppar mot dubbelsträngat DNA (dsDNA) eller histoner som är vanligt vid SLE.
• Kornigt (granulärt/fint eller grovt) kan tyda på antikroppar mot  till exempel Sm eller SSA/SSB och ses vid Sjögrens syndrom, SLE eller MCTD.
• Centromer är distinkta punktformiga signaler och är starkt associerade med begränsad systemisk skleros (CREST-syndrom).
• Nukleolärt – fluorescens i nukleolerna; förekommer ofta vid systemisk skleros.
• Perinukleärt (nukleärt dots) är punktformiga mönster som kan tyda på antikroppar mot till exempel sp100 som ibland ses vid primär biliär kolangit.
• Cytoplasmatiskt mönster tyder på antikroppar riktade mot cytoplasmatiska strukturer snarare än kärnan, exempelvis Jo-1 vid myosit.

Fluorescensmönstret bedöms med hjälp av immunofluorescensmikroskopi.

Vid positivt resultat

Ett positivt ANA innebär att antinukleära antikroppar påvisats i blodet. Höga titrar och vissa mönster som till exempel homogent eller nukleolärt är starkare kopplade till autoimmun sjukdom. Vanliga tillstånd där ANA är positivt inkluderar:

• • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • Sjögrens syndrom
  • Systemisk skleros
  • Myosit
  • Autoimmun hepatit

Vid positiv ANA utförs kompletterande tester av Unilabs för att identifiera mer specifika autoantikroppar, som anti-dsDNA, anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-Jo-1 eller anti-Scl-70. Karolinska går alltid vidare med dessa kompletterande tester.

Vid negativt resultat

Ett negativt svar innebär att inga ANA har påvisats vid den känslighetsnivå som används. Ett negativt ANA-test talar emot, men utesluter inte helt, en autoimmun sjukdom. Vissa tillstånd kan förekomma utan påvisbara ANA, särskilt i tidiga sjukdomsstadier.

Lågt eller negativt ANA är vanligt hos friska individer och behöver inte utredas vidare om inga andra symtom föreligger. ANA kan också förekomma övergående efter infektioner eller vid vissa läkemedelsbehandlingar, utan att vara kopplat till autoimmun sjukdom.

Vid misstanke om autoimmun sjukdom

Om testresultaten ligger nära gränsvärdena, men det finns misstanke om autoimmun sjukdom, kan det vara värdefullt att ta om proverna efter några veckor. Detta för att se om nivån av antikroppar ökar, vilket kan stärka misstanken om en pågående inflammatorisk process.